Жизнь в Нью-Йорке: Американская медицина. Скорая помощь October 3rd, 2010
Почему я решил перевести эту довольно длинную статью.
Она дает хорошее представление об американской скорой помощи и очень похоже изображает бруклинские реалии
Thomas Hazaz хотел наружу. Лежа на каталке, с датчиками на груди, он пытался уговорить докторов скорой помощи (emergency room) из Медицинского Центра Maimonides отпустить его. Менее чем через 24 часа он должен быть в tuxedo и сопровождать свою младшую дочку в брачной церемонии. Hazaz, 52, бармен из Бэй Ридж, все время повторял, что боль в локте - всего лишь следствие
избыточного поднятия тяжестей. Доктора, однако, подозревали сердечный приступ.
"На шкале 1-10 моя боль - около 1", заявил пациент,
"я принял обезболивающее. Я знаю, что со мной. Я всегда диагностировал себя сам".
Тут медсестра нашла вспухшую вену и ввела иглу, чтобы взять кровь.
"О-о, больно". В этот раз он не стал оценивать боль по шкале.
Был вечер вторника, около 10 часов. Hazaz был доставлен из ресторана, где он работал, полчаса назад. Доктор Sal Suau, один из сорока врачей здешнего отделения скорой помощи, принес плохую новость:
"Вам придется пробыть здесь еще несколько часов".
Несколько часов спустя отец невесты выслушал окончательный вердикт - "боль в локте" оказалась сердечным приступом.
Персонал подготовил его к ангиограме, чтобы определить, какая артерия блокирована.
"Как вы себя чувствуете?", спросила доктор Hillary Cohen, которая была проинформирована не только о состоянии пациента, но и о свадьбе его дочери.
"Я в отчаянии", сдерживая слезы, произнес Hazaz, "Я не попаду на свадьбу дочери. В неудачное время это случилось".
Подобное событие всегда происходит в неудачное время, но почти каждый американец за свою жизнь хоть раз побывает в скорой помощи. У кого-то останутся душераздирающие воспоминания, кто-то запомнит чувство облегчения. Одни столкнутся с неэффективным лечением, другие получат качественную профессиональную помощь.
Maimonides, больница в Боро-Парке (Бруклин), известная своими успехами при лечении сердечных заболеваний и инсультов, - пятая в стране по загруженности.
В 2009 г. здесь было 109 тыс. больных - рост с 97 тыс. (2008 г.) и 81 тыс. (2005 г.) Hazaz был одним из 294 больных этого вторника, и одним из 1511 за всю эту летнюю неделю.
Понедельники - самые загруженные дни. "Люди откладывают неотложные проблемы со здоровьем, пока не попадут сюда", говорит доктор Joshua Schiller, 42, кто преподавал экономику в школе, работал плотником и раскатывал по Америке на мотоцикле до поступления в медицинскую школу. "Задача", продолжает он, "отличить тех, которым требуется срочная помощь, от хронических больных".
Из 7240 людей, которые прошли через приемный покой скорой помощи в Maimonides,
66% -имели государственную страховку (Medicaid - для неимущих и инвалидов, Medicare - для пожилых),
18% - частную;
16% - без страховки (как мистер Хазаз).
В прошлом году не было оплачено $38 млн. за мед.услуги, больше, чем в предыдушем году - $31 млн.
Район, в котором находится Maimonides, иммигрантский, и в больнице работают 46 переводчиков для больных, которые говорят на 70 языках. Хотя больница - не специализированный травматологический госпиталь (куда доставляются с огнестрельными ранениями или после аварий), большинство прибывает в критическом состоянии. Но многие приходят с хроническими болезнями - диабетом, астмой или желудочно-кишечными проблемами; часто потому, что у них нет лечащего врача, или они не хотят дождаться приема у него.
Неделя, проведенная в покое скорой помощи Maimonides (87 коек на площади 2000 кв.м., персонал - 80 человек), продемонстрировала "блеск и нищету" динамичной и перегруженной системы и показала городскую жизнь в необычном ракурсе.
За пять дней шесть человек узнали, что у них рак, шесть женщин обнаружили, что беременны, один ребенок проглотил монетку, а мужчина сломал деревянную палочку для ушной гигиены... внутри уха. Восемь человек прибыло с аппендицитом, 14 - с сердечным приступом и 18 - с инсультом. Один умер.
Мать подбадривает дочь-подростка на китайском, отец
успокаивает своего дошкольника на бенгальском, хасид в длином черном одеянии беседует со своим отцом на идиш, пожилая женщина перескакивает с русского на английский и обратно.
"Контролируемый хаос" - называет палату скорой помоши доктор Cohen. Но это - и место кооперации и компромисов, тяжелой работы и трагедий, место, в котором штормит все время и где все движется юмором и выдержкой.
Доктор Jonathan Rose выглядит очень молодо
"Что случилось сегодня?" спрашивает он у пациента Joseph Batiato, 88 лет.
"Не знаю", отвечает мистер Batiato, который лежит в
палате для острых случаев.
"А где вы?" задает неожиданный вопрос доктор.
"В Maimonides", пациент отвечает так, как если бы от этого зависела его жизнь.
Batiato, ветеран Второй Мировой, имеет серьезные проблемы с желудком, которые обьясняет пищевым отравлением. Доктор Rose назначает эндоскопию и анализ крови.
Мэрион, жена мистера Batiato, смотрит скептически на доктора.
"Вы похожи на ребенка",
говорит она.
"Мне уже 35", отвечает он, "Я мог бы быть президентом. Я выгляжу не по-президентски?"
"Нет", произносит она.
"Почему же, может потому что я не черный?" реагирует доктор Rose, вызвав всеобщий смех.
Внезапно в беседу вклинивается мистер Batiato:
"Что я здесь делаю?"
Доктор Rose отвечает "Тот же вопрос задаю каждый раз и я, когда просыпаюсь".
В больнице, естественно, много пожилых пациентов,
которые часто прибывают серьезно больными, испуганными и одинокими.
В понедельник Григорий Фридман, из старшего медперсонала, выросший в Белоруссии, потратил часы, держа за руку 97-летнего больного, кто страдал от боли и был при смерти, успокаивая его на русском. Человек, у которого не было семьи в США, имел статус "не оживлять" и "не переводить на искусственное дыхание". Для облегчения состояния
было рекомендовано увеличить дозу морфия, но
Фридман, боясь, что высокая доза, снизив давление больного, убьет его, ввел средства для увеличения выхода жидкости. "Ангел смерти возьмет его, но не мои действия", говорит он.
Двумя днями позже Frances Wendroff, 95, которая вызвала скорую, когда упала в своей квартире на Кони Айленд, зовет медсестру со своего места.
Mary Rodriguez, 32, работающая здесь уже пять лет,
откидывает занавеску, садится рядом и берет руку Frances. Пациентка спрашивает о своем давлении, заявляет, что она на Medicare, а затем начинает говорить
о своем плохом зрении. Послушав, медсестра мягко обьясняет, что она должна подойти и к другим пациентам.
"Для меня пребывание в больнице - рай", обьясняет
Frances. Все мои подруги - мертвые, теперь мои друзья
- аудиокниги. Я люблю слушать Дэниэл Стил. Мне нравятся прекрасные любовные истории."
В среду, около 3 часов дня, доктор Schiller, поджарый, добродушный и лысый, почти заканчивает смену. Или думает так (в результате он остается до 5 часов). "Пребывание здесь похоже на игру в казино", говорит он, "вы не имеете никакого представления, сколько времени прошло".
В отделении "несрочной помощи" к пациентам доктор подходит в течение 20 минут. Но потом они могут лежать долгое время, ожидая анализов и повторных обследований - среднее время пребывания в палате скорой помощи - 3.72 часа.
Комната так набита, что медсестры, врачи и техперсонал, пробираясь между кроватями, исполняют па в танце "вы первым", "только после вас".
Им нравится эта занятость. Они и выбирали эту область медицины из-за адреналина, разнообразия и
товарищества. Но они также наслаждаются тишиной.
Хотя слово "спокойно" вызывает поток шиканья каждый раз, когда произносится. Не дай бог произнести его - и тут же зазвонит красный телефон
(серьезный случай) или прибудут три машины скорой помощи.
"Персонал скорой помощи невероятно суеверен",
говорит Ms. DeRienzo, "некоторые слова вы не должны говорить, или будете прокляты".
Как в других больницах, стайки резидентов (врачей-практикантов, работаюших в больнице) сопровождают врачей, делающих обход. Вот совершает обход доктор Сергей Мотов, иммигрант из Латвии.
"Что случилось?", наклоняется он над пациентом.
Резидент обьясняет, что женшина был сбита
пять дней назад автомобилем, когда переходила улицу. Ей была оказана помощь в специализированном госпитале, после чего
она была отправлена домой. Но сегодня ее дважды вырвало. Были сделаны CAT-сканирование головы и рентген груди и локтя.
"Почему ее вырвало?", спрашивает у резидента доктор Мотов в своем стиле "кошки-мышки".
"Похоже на желудок", отвечает резидент.
"Серьезно?" издевается Мотов. "Ее сбил автомобиль.
В следующий раз вы скажете мне, что у нее
лихорадка Денге или малярия".
Человек с вывихнутой коленкой и огромной банкой пива среди его вещей. "Вы не будете пить здесь, правда же?", спрашивает доктор Мотов, поднимая банку.
Далее - трудный случай - 20-летняя
женшина с постоянной головной болью, которая
заставляет ее наклонять голову. Доктор Мотов вызывает
инсультную бригаду и направляет пациентку на CAT-сканирование, но перед входом в комнату - очередь.
"У меня острый живот, могу я пройти первым", просит другой доктор.
"У меня 20-летняя с инсультом", отвечает Мотов.
"Проходите", пропускает другой доктор.
Ночная смена имеет свои собственный ритм - меньше хронических болезней, больше алкоголиков и психиатрических случаев.
После 10 вечера машина скорой помощи привозит 54-летнего китайца - остановка сердца после приступа астмы.
Девять человек персонала окружают его, и доктор Suau распоряжается.
"Пульса нет", сообщает резидент.
"Вы сделали ему epis (укол эпинефрина, который
заставляет сердце забиться)?".
"Да".
Парамедик, делающий искусственное дыхание, просит подмоги.
Вводится атрофин.
Доктор Cohen слушает в стетоскоп.
"Как долго он здесь?", спрашивает она.
Шесть минут. Кажется, что прошла вечность.
"Ребята, мы должны признать неизбежное", говорит
доктор Cohen, сдаваясь и глядя на часы. "10:44.
Плохо. Такой молодой".
Жена человека и его двое детей ждут рядом. Доктор Cohen сообшает ужасную новость через переводчика. Первый раз за всю неделю комната необычайно тиха. А затем крик, несдерживаемый и незабываемый...
И совсем недалеко Hazaz, только на два года моложе китайца, приговорен смотреть свадьбу своей дочери Дэниэлл с больничной кровати. На следующий вечер он улыбается в лэптоп, глядя, как его сын ведет свою сестру Дэниэлл под руку.
"Поприветствуем папу невесты", призывает ведущий.
Поцеловав партнера первый раз в качестве жены,Дэниэлл наклоняется к камере и посылает воздушный поцелуй Hazaz.
"Привет, папа", говорит она, вся в слезах, "Посмотри на мое кольцо. Я люблю тебя."
После этого Hazaz обьявляет, что теперь настало время поспать.
Коротко об истории американской СМП
Службы скорой медицинской помощи в США в её нынешнем виде не было примерно до 1970-х годов. В начале XX века некоторые больницы в крупных городах США содержали свои машины скорой помощи, на которых работали врачи, что сейчас в Америке редкость. Однако, в основном из-за финансовых проблем, от этой системы постепенно отказались, и примерно к 1950-м годам «больничные» службы СМП отступили на задний план. Основную же роль тогда играли пожарные, санитары из добровольных спасательных отрядов и сотрудники похоронных бюро (их автомобили были более-менее приспособлены для транспортировки больных на носилках; нередко один автомобиль служил и катафалком, и машиной скорой помощи).
Американские амбулансы строились на шасси легковых
машин Многие были по-настоящему красивы.
Кадиллак скорая помощь / катафалк 1955 года
скорая помощь Кадиллак Миллер Метеор 1959 года,
переделанная в машину "охотников за приведениями" из
одноименного фильма
Кадиллак 1962 года, вид спереди
Кадиллак 1962 года, вид сзади
В конце шестидесятых правительство подсчитало число американцев, ежегодно погибавших от неоказания квалифицированной помощи при травмах на догоспитальном этапе, и ужаснулось. Стало ясно, что дальше так продолжаться не может. Начали, наконец, появляться стандарты оказания первой помощи и требования по тренировке сотрудников скорой помощи. Стала выходить учебная литература, появились обучающие семинары и курсы.
В 70-х появилась специальность парамедика. Число парамедиков стремительно росло. Возрастал и уровень предъявляемых к парамедикам требований. Объем знаний, который необходимо было освоить во время обучения, постепенно увеличивался в объёме.
Организация
Всего в США около 15 тыс. служб скорой медицинской помощи с 48 тыс. машин и 841 тыс. сотрудников.
Американская система скорой помощи сильно отличается от российской, в первую очередь — децентрализованностью. Стандарты и протоколы, в соответствии с которыми должна оказываться помощь, в разных штатах могут значительно отличаться. Более того, разные штаты могут не признавать, например, сертификат парамедика, полученный в другом штате, что создаёт определённые проблемы.
Служба скорой помощи может быть организована по-разному (в скобках — процент служб скорой помощи в США, работающих по соответствующей модели):
— подразделение пожарной службы, в котором пожарные имеют медицинскую квалификацию — 38%;
— отдельная служба (наиболее близка к российской модели, но менее централизована) — 23%;
— частная компания — 13%;
— в подчинении больницы — 7%;
— в подчинении пожарной службы, но с разделением на пожарных и медиков — 4%;
— частная компания под общественным надзором (местная власть выбирает частную компанию, поручает ей оказание помощи населению в данном муниципалитете/районе, осуществляет строгий надзор над её работой, при необходимости штрафует или прерывает контракт) — 2%;
— полицейский департамент, в котором полицейские имеют медицинскую квалификацию — 0.75%;
— полицейский департамент с разделением на полицейских и медиков — 0.75%;
— другое — 12%.
Кроме того, службы скорой помощи делятся на волонтёрские, оплачиваемые и комбинированные (где часть сотрудников получает зарплату, а часть работает на добровольных началах). В 22% служб работают только волонтёры, в 38% — только оплачиваемые работники, в 40% — и те, и другие. Это один из самых болезненных моментов. Оплачиваемый персонал обвиняет волонтёров в ненадёжности (некоторые волонтёрские службы СМП не держат персонал на подстанции 24 часа в сутки — при получении вызова волонтёры приезжают из дома на близлещащую подстанцию, и уже оттуда едут на вызов — это, естественно, вызывает задержку), непрофессионализме, «воровстве» рабочих мест и общем снижении зарплаты. Волонтёры отвечают, что имеют то же образование и сертификацию, и что во многих местах (особенно в сельской местности) денег на оплачиваемый персонал нет и не предвидится. Этот спор можно продолжать вечно.
Есть проблемы и у служб СМП, приписанных к пожарным департаментам. Я не раз слышал от сотрудников «скорой», что в смешанных пожарно-медицинских департаментах медики отступают на задний план и их финансируют по остаточному принципу. Более того, многие пожарные хотя и любят свою основную работу (тушение пожаров и спасение людей), но не испытывают никакого интереса к медицине, и когда руководство заставляет их получать медицинскую квалификацию и дежурить на «скорой», это не может не отражаться на качестве работы.
Персонал
По квалификации работники скорой помощи делятся на:
— CFR (Certified First Responder) — человек, тренированный в оказании первой помощи: СЛР, кислород, иммобилизация, дефибрилляция при помощи АНД, электроотсос, остановка кровотечения, распознавание симптомов инфаркта, инсульта, гипогликемии, анафилактической реакции, помощь при переломах, ожогах, неосложнённых родах и т. п. Может использовать адреналиновый автоинжектор, если он имется у пациента, и налицо симптомы анафилактической реакции. В некоторых штатах им разрешается использовать глюкозу (орально — через рот) и активированный уголь, а также нитроглицерин — опять же, если он имеется у пациента (прописан врачом), и налицо соответствующие симптомы. Тренировка занимает около 40-60 часов. Такая квалификация распространена среди пожарных и полицейских; частью бригады СМП они, как правило, не являются, разве что в качестве доплонительной пары рук.
— EMT-B (Emergency Medical Technician — Basic) — следующий уровень. Тренировка занимает ок. 120 часов (в некоторых штатах до получения сертификата также требуется также набрать определённое число часов на практике в бригаде СМП и/или больнице) и включает в себя всё, чему обучен First Responder плюс базовые знания анатомии, а главное — простейший осмотр и сбор информации: анамнез, измерение АД, ЧСС и пр. В некоторых штатах ЕМТ-В могут производить пульсоксиметрию, катетеризацию вен (не центральных), использовать комбитьюб, но обычно их обязанности ограничены неинвазивными процедурами, за исключением уже упомянутых автоинжекторов. EMT-B также могут помогать парамедику, например, подготавливать оборудование для интубации, ЭКГ и внутривенных вливаний.
— EMT-I (Emergency Medical Technician — Intermediate) — промежуточный уровень между EMT-B и EMT-P, о которых рассказано ниже. Имеется только в некоторых штатах.
— EMT-P (Emergency Medical Technician — Paramedic) или просто парамедик. Подготовка занимает около около 1000 часов (зависит от штата и учреждения), т. е. от полугода до двух лет, в зависимости от количества часов и интенсивности занятий. Сколько бы курс не длился, экзамены для всех одинаковы (в пределах одного штата). Во многих штатах человек должен получить квалификацию EMT-B, проработать на СМП какое-то время, и только потом может идти учиться на парамедика.
Парамедики изучают анатомию, физиологию, фармакологию и т. п. — не на уровне врача, разумеется, но гораздо лучше EMT-B. Это позволяет им, помимо того, что умеют EMT-B (как обычно, в разных штатах этот список отличается):
— интубировать (вводить специальную пластиковую дыхательную трубку в трахею); — снимать и расшифровывать ЭКГ; — использовать аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких);
— производить дефибрилляцию, кардиоверсию и наружную электрокардиостимуляцию;
— делать внутримышечные, внутривенные (включая центральные вены) и внутрикостные инъекции;
— осматривать дыхательные пути с помощью ларингоскопа и удалять из них инородные тела;
— производить коникотомию;
— производить декомпрессию клапанного пневмоторакса.
Препараты, которые может использовать парамедик: кислород, аспирин, нитроглицерин, адреналин, атропин, налоксон, глюкоза, амиодарон, бикарбонат натрия, дифенгидрамин, фуросемид, прометазин, глюкагон, ипратопиум бромид, сальбутамол, окситоцин, морфий, фентанил, верапамил, диазепам, прокаинамид, преднизолон, закись азота. Список далеко не полный.
Часть парамедиков получает более продвинутое образование, например, степень бакалавра неотложной медицины.
— Врач . В США есть так называемый медицинский надзор (medical command): врач-специалист по неотложной медицине работает в больнице, но дополнительно к этому сотрудничает со службой скорой помощи. Такой врач составляет протоколы оказания скорой помощи (власти штатов составляют обязательные к исполнению протоколы для СМП, но врач, о котором мы говорим, может внести в них изменения, действительные только для подшефной ему службы СМП; при этом он обычно не может расширять список полномочий персонала, а лишь сужать его, например: власти штата могут разрешать парамедику использовать какое-либо лекарство, а врач может запретить это «своей» службе) и следит за их исполнением. При необходимости он принимает рапорт от бригады и отдаёт ей приказы или рекоммеднации по радио. В некоторых случаях протоколы требуют, чтобы работник СМП связался со «своим» врачом по радио или телефону, прежде чем ввести то или иное лекарство.
Что же касается врачей, выезжающих на вызовы, то для США это редкость. В отдельных городах (например, Питтсбурге) врач выезжает в специальной машине на тяжёлые вызовы (допольнительно к экипажу «скорой»). Иногда врач, приписанный к больнице, может сопровождать тяжелобольного при транспортировке между больницами (особенно в санавиации). Но в целом врачи в американской СМП — исключение.
— Медсёстры и медбратья. Часто работают на медицинских вертолётах, на обычных же скорых они — скорее исключение, чем правило. Медсестра/медбрат в США имеет от 2 до 4 лет среднеспециального или высшего образования (в зависимости от того, является ли он/она Licensed или Registered, и т. п.).
EMT-B составляют 53% работников скорой помощи, парамедики — 41%, EMT-I — 9%, CFR — 11%, медсёстры и медбратья — 8%. В сумме, как видите, больше 100%, поскольку один и тот же человек может иметь одновременно несколько квалификаций, например, медбрат и парамедик). Чтобы не потерять квалификацию, от медработника требуется ежегодно набирать определённое число баллов повышения квалификации, а также проходить короткий курс сердечно-легочной реанимации (СЛР) каждые два года.
«Просто водителей» практически нет. Во многих штатах медики проходят курсы вождения спецмашин и сами исполняют обязанности водителей. Но такая ситуация встречается далеко не везде. Например, в Массачусетсе такого требования нет.
Экипаж американской скорой — как правило, 2 человека.
Минимум один из них (а в некоторых штатах оба) — EMT-B. Это т. н. BLS-бригада (от Basic Life Support — «базовое жизнеобеспечение»).
Два EMT-I — это ILS-бригада (Iintermediate Life Support — «промежуточное жизнеобеспечение»), а два парамедика — ALS (Advanced Life Support — «продвинутое жизнеобеспечение»).
EMT-B в паре с парамедиком в некоторых штатах также могут считаться ALS-бригадой.
Система «разделения труда» между ALS и BLS-бригадами отличается в разных штатах и даже в разных городах. Есть города, где все «скорые» имеют экипаж из двух парамедиков, местами экипажи состоят только из EMT-B. Часто в одной системе сосуществуют оба типа бригад. Где-то ALS выезжает лишь на тяжёлые вызова, а где-то — на все (но если вызов окажется нетяжёлым, может передать больного BLS-бригаде и заняться более тяжёлыми пациентами).
Ещё один интересный момент — т. н. бригады быстрого реагирования. Они посылаются на тяжёлые вызова, когда приезд полноценной «скорой» затянут во времени (напр., все бригады района заняты). Обычно это пожарные из близлежащей пожарной части, имеющие ту или иную медицинскую квалификацию (от first responder’ов до парамедиков). В некоторых городах на серьёзные вызова приезжает и полиция, офицеры которой опять же имеют навыки оказания первой помощи.
В больших городах могут быть педиатрические и/или неонатальные бригады. О других спецбригадах я не слышал, но вполне вероятно, что и они где-то есть.
Автопарк
Перейдём к машинам «скорой». Их 3 типа.
Тип 1. На грузовом шасси
.
В последнее время появляется всё больше скорых на шасси не просто небольшого пикапа, а довольно тяжёлого грузовика — из тех, на чьём шасси делают, скажем, пожарные машины. Такие автомобили немного больше, мощнее и меньше подвержены износу. Иногда, когда двигатель и шасси изношены, а модуль — ещё нет, могут купить новое шасси с кабиной и двигателем и поставить на него старый модуль, продлив ему жизнь ещё на несколько лет (к АСМП 2-го типа это, понятное дело, не относится). Если АСМП на пневмоподвеске, то при загрузке носилок в модуль задняя часть машины опускается вниз, облегчая процедуру. В специальных бариатрических АСМП (автомобилях для транспортировки очень тяжёлых пациентов; пока их довольно мало) помимо специальных носилок могут быть рампа и лебёдка, облегчающих погрузку/разгрузку.
Тип 2. На шасси микроавтобуса.
Обычные же АСМП (тип 2 и 3), в целом, очень друг на друга похожи. В кабине — сиденья водителя и пассажира, между ними консоль с радио, кнопками управлением спецсигналами и т. п. За кабиной — окно и/или дверца в лечебный отсек. Посреди лечебного отсека/модуля располагаются носилки. При транспортировке они жёстко закреплены; никаких специальных амортизирующих механизмов, как в российских машинах, я не видел. Справа от носилок, если смотреть со стороны задних дверей — скамья для медперсонала (кроме того, на неё можно положить вторые носилки; до недавнего времени возможность транспортировки двух больных была указана в федеральном стандарте, о котором будет сказано ниже, но его последняя редакция это требование отменила) и боковая дверь. Спереди, у изголовья больного — сиденье, обычно неподвижное, для манипуляций с дыхательными путями (т. н. airway seat). Возле него располагается небольшой столик, а также электроотсос и редуктор/ротаметр для подключения кислородной аппаратуры. Места для подключения редукторов, впрочем, могут быть и в других частях модуля. Над носилками — лампы и держатели для внутривенных систем. Слева от носилок — шкафы с оборудованием и медикаментами.
Тип 3. Шасси и кабина водителя — от микроавтобуса, лечебный отсек — как у типа 1.
Тут мы и подходим к различию в салонах микроавтобусов и модульных автомобилей: в микроавтобусах теснее, шкафы меньше, отсеков, открывающихся снаружи, нет, небольшого сиденья (его называют CPR seat, т. е. сиденье для СЛР) слева от носилок нет, стационарный кислородный баллон располагается внутри салона, носилки и спинальные доски тоже. Вообще, спроектировать салон АСМП так, чтобы парамедику при транспортировке не приходилось постоянно отстёгивать ремень, вставать со скамьи, тянуться к тому или иному шкафчику, рискуя про повороте или торможении упасть на больного или удариться о детали салона — задача очень непростая.
Федеральный стандарт США KKK-A-1822 выдвигает длинный ряд требований к АСПМ по размерам, безопасности, функциональности и т. п. В конце статьи приведена ссылка на этот документ.
А втомобили легкового типа для перевозки пациентов — когда-то основной тип американских АСМП — не используются примерно с 1980-х. При всей своей красоте и скорости, в них попросту слишком мало места.
Довольно редко встречаются пожарно-медицинские машины с отсеком для пациента и парамедиков (т. н. transport pumper или transport engine). На первый взгляд — очень странная конструкция. Но, видимо, специфика работы пожарных и медиков там, где такие машины применяются, оправдывает их использование.
В показанных на фото машинах нет отсека для транспортировки пациента. Это автомобиль поддержки — так называемый support/equipment truck.
Микроавтобус для транспортировки инвалидов в колясках (у многих служб СМП в США есть такие машины — отвозить инвалидов в больницу на запланированный визит ко врачу и т. п.). В прицепе оборудование для «специальных операций»: пожаров, поисково-спасательных операций, инцидентов со многими пострадавшими и т. п.
Машина для выездов на пожары и прочие происшествия, где задействовано много людей, которых надо кормить, поить, следить, чтоб не перегрелись, не замёрзли т. п. В такой машине перевозятся палатки, вода, лёд, обогреватели, вентиляторы с увлажнителями, кофеварки, кислород, изолирующие противогазы, обычное медоборудование и ещё много всего.
Из экзотики: скорые-вездеходы, медицинские сани-прицепы к снегоходам и миниатюрные открытые «скорые» для дежурств на массовых мероприятиях, среди толпы.
Оборудование
Что находится в «скорой»?
1. Прежде всего — носилки, они же — каталка. Меняющися высота носилок и угол подъёма спинки, а также ремни дают возможность положить больного и в позицию Тренделенбурга (вниз головой), и полусидя (при этом длина носилок сокращается, и на них можно зайти в лифт). Устройство носилок предполагает наличие телескопической штанги-держателя для капельниц, «стояночного» тормоза и складных поручней, на которые удобно вешать монитор и т. п. Большинство из перечисленного на сегодняшний день — стандарт. На самых высококлассных моделях есть ещё и электро- или пневмомотор, позволяющий механизировать подъем 150-килограмовых пациентов. Всё это эргономично и легко моется.
2. Монитор-дефибрилятор. На BLS — автоматический, на ALS — «ручной», типа известного LifePack 12. Многие многофункциональные мониторы могут работать и в режиме АНД, а также снимать 12-канальную электрокардиограмму.
3. Приспособления для иммобилизации: жёсткие щиты, KED, воротники, шины (жёсткие, полужёсткие, надувные, вакуумные, растягивающие для переломов берцовой кости и т. п., в зависимости от фантазии и наличия денег).
4. Электроаспираторы (отсосы) — стационарный и портативный. Портативный может быть с электрическим или ручным приводом.
5. Лёгкие матерчатые носилки. Многие службы отказались от матерчатых носилок, поскольку считают их бесполезными.
6. Перевязочные материалы: бинты, марля, окклюзионные повязки для ран живота и грудной клетки, стерильные простыни для ожогов.
7. Препараты для дезинфекции ран (и самой машины). Одеяла — обычные и из фольги (тепло отражать), для пациентов в шоке.
8. Складное кресло с ремнями, колёсиками и гусеницами для переноса больного по лестничным маршам — stairchair. Гусеницы встречаются на очень малом количестве кресел. Такие кресла применяются в основном только на специальных «бариатрических» (bariatric) бригадах, которые перевозят пациентов с ОЧЕНЬ большим весом.
9. Кислород: большой баллон в машине плюс маленький переносной.
10. Одноразовые кислородные маски — взрослые, детские, неонатальные.
11. Одноразовые небулайзеры.
12. Дыхательные трубки (airways) — назофарингальные и орофарингальные.
13. Набор для помощи при родах.
14. Мешок для ручной искусстенной вентиляции лекгих типа «Амбу».
15. Препараты: Глюкоза в тюбиках. Активированный уголь.
16. Судно и мешочки для рвоты.
17. Стерильная вода.
18. Саморазогревающиеся и самоохлаждающиеся компрессы.
19. Фонендоскоп и тонометр.
20. Фонарь для проверки реакции зрачков на свет.
21. Термометр.
22. Пульсоксиметр.
23. Набор карточек для быстрой сортировки больных по тяжести в случае инцедента со множеством пациентов.
24. Перчатки, защитные очки, фартуки.
25. Рации — стационарная в машине и портативные у персонала.
На ALS-бригадах ко всему перечисленному добавляется ящик-укладка с медикаментами, оборудование для интубации, глюкометр, шприцы, иглы, набор для внутрикостных инъекций, капнограф (обычно встроен в монитор), аппарат ИВЛ и т. п. Баллон с закисью азота иногда (но редко) бывает на машинах парамедиков. В большинстве штатов закись не применяется.
Самое необходимое (немного марли и бинтов, «Амбу», фонендоскоп и сфигмоманометр, у ALS — ещё и оборудование для интубации, адреналин, налоксон, глюкоза, атропин, одна система с физраствором) держится в большой сумке, которую санитары/парамедики несут к пациенту практически на каждом вызове.
Мой рассказ был бы неполон без аппарата для непрямого массажа сердца. На «скорой» он пока редок, зато на всевозможных выставках экстренной медицины постоянно появляется. По заявлению производителей, этот аппарат очень эффективен: давит с заданной силой и частотой на заданную глубину, не устаёт, освобождает руки медика для других манипуляций, в машине позволяет ему сидеть пристёгнутым, а не стоять над носилками, рискуя при резком повороте впечататься головой во что-нибудь (говорят, именно по этой причине их используют на «скорой» кое-где в Европе). Вообще, появились они давно, но широкого распространения в США не получили.
Начну с Америки. Сам я здесь на скорой не работал и не мог бы работать, потому что на скорой в США (emergency) работают не врачи, а обученные санитары.
Однако, я видел их в деле, а самое главное, много раз видел, как скорая пролетает по улицам. В это время все машины на дороге сворачивают вправо и встают на тормоза.
Насчет «в деле». Как-то попали мы с женой в аварию, скорая была уже через минуты. Мы даже не успели позвонить, позвонил кто-то другой. Дело было на перекрестке, и машин вокруг было много.
Действовали парни в высшей степени профессионально. Аккуратненько извлекли меня из под подушки безопасности, пристроили на носилки, зафиксировали шею и с сиреной повезли.
Через несколько минут меня уже осматривал врач в госпитале. Похоже, что я дольше пишу этот рассказ, чем это было на само деле. Все просто мгновенно.
С женой все то же самое, только они ей еще и зафиксировали руку и ногу, поскольку у нее были подозрения на переломы. У меня все обошлось ушибами, и шея потом долго болела.
Теперь про Россию. Я работал на скорой санитаром, медбратом, фельдшером, врачом и даже сидел на телефоне 03 за заболевшую сотрудницу. Так что, я знаю о скорой вообще все.
Еще и песни про скорую писал и играл их на гитаре на наших вечерах художественной самодеятельности. Только рассказывать я здесь про скорую не буду, а лучше опубликую свежую статью про скорую.
Забегая вперед, скажу, что при подобных происшествиях в те годы, в саратовском аэропорту, для скорых организовывали сопровождение милиции. И мы летели с ветерком, сразу несколько бригад.
А теперь статья, выводы делайте сами. Насколько я сам лично понял, за 30 лет, что прошли с тех пор, ситуация стала только хуже. Отдельно восхищаюсь мужеством пассажиров. Читайте.
«Нам все время говорили, что сейчас приедут»
К самолету, экстренно севшему в столичном аэропорту Шереметьево из-за остановки сердца у пассажира, не подали вовремя реанимацию, говорят люди, летевшие на этом борту. В лайнер зашли врачи, у которых в ларингоскопе не было батареек. Реанимационная бригада приехала через 1,5 часа, но пассажир уже скончался. В аэропорту Шереметьево указывают, что медики делали все возможное.
Пассажиры рейса 831 авиакомпании Air Europe, следовавшего из Барселоны в Челябинск, обвиняют московский аэропорт Шереметьево в гибели молодого уральца Артема Чечикова, возвращавшегося с женой из свадебного путешествия. Блогер Дмитрий Балакирев написал в своем интернет-журнале, что эту историю ему рассказал его знакомый, который играл с Чечиковым в любительской футбольной команде. Инцидент произошел еще 18 августа, а на днях знакомый Балакирева прислал ему рассказ пассажирки Ларисы Амировой, ставшей свидетельницей трагедии.
«Мы летели из Барселоны, когда парню стало плохо, ему на помощь пришел врач-реаниматолог - мировой мужчина. Искусственное дыхание, кислородные баллоны, адреналин, все реанимационные действия. Такую оперативность я видела только в фильме «911», экипаж работал слаженно», - пишет Амирова. Капитан самолета принял решение сажать машину в ближайшем аэропорту, им оказался столичный Шереметьево. «Мы с подругами вздохнули с облегчением, подумав: уж в Москве-то спасут точно, - продолжает Амирова. - Самолет посадили в аэропорту Шереметьево буквально за 10–15 минут. Дали коридор, припарковали.
Но ни машины реанимации, ни даже «скорой» не оказалось! Только представьте: время идет, врач непрерывно качает парню воздух, поддерживает жизнь. Через 15 минут прибегают две женщины-фельдшерицы с зеленкой и бинтами. Хлопают глазами и говорят: «А мы не знали, что у вас такой серьезный случай».
Спрашиваем у них: «Где «скорая»? Где реанимация?» В ответ: «Скорая» будет ехать долго». Хотя время было пять утра, все улицы должны быть пустыми».
В итоге пришлось еще раз вызывать скорую, говорит «пассажирка». «Приехали, прибор для поддержания дыхания не работает - батареек нет, вместо мягких носилок принесли каталку, хотя несколько раз было озвучено, какие носилки нужны. Чтобы вытащить парня из самолета, нужно сначала предъявить паспорта», - рассказывает Амирова. Она так и не увидела, на чем увезли пассажира. Через два часа после посадки Чечиков скончался.
На одном из автомобильных форумов также обсуждают это происшествие. Пользователи нашли на врачебном форуме и перепостили у себя сообщение от свидетельницы, подписавшейся «С-ва И.И».
«Это крик, вопль, это боль за российскую медицину, боль за умершего парня, его родителей и жену! Вчера у меня на руках умер 24-летний мужчина. Красивый, сильный. Я видела смерть, я знаю ее лицо, я научилась ее встречать спокойно. Но то, что произошло…» - не находит подходящих эпитетов женщина.
По ее словам, на борту были проведены необходимые мероприятия, «насколько это возможно в таких условиях руками опытного реаниматолога и неопытных врачей различных профессий». Делали непрямой массаж сердца, давали кислород - на борту было несколько баллонов, в бортовой аптечке нашелся адреналин. «Парень начинает шевелиться, зрачки сужаются, цианоз медленно исчезает, но АД (артериальное давление. - «Газета.Ru») не прослушивается.
Попутно выясняем у жены, что парень здоровый, не пьет, не курит, занимается спортом. Выставляется диагноз: «острая коронарная недостаточность, отек легких», - рассказывает свидетельница. Она добавляет, что реанимационную бригаду ждали 1,5 часа. «Был пятый час утра, насколько я помню. Нам все время говорили, что «едут, сейчас приедут». Тащили парня, тащили, тащили. Была надежда. Он умер, когда приехали долгожданные реаниматологи, подошли к парню неторопливым шагом. Одна из них спросила у нас удивленно: «А вы что его не мониторите?» Это был полный закат. Было страшно, было обидно. За своих коллег, за жену, которая билась в истерике, когда ей сказали: «Он умер».
Не исключено, что этот пост написала врач из Кургана Ирина Сурикова. О ней рассказал журналистам тот самый реаниматолог, который спасал пассажира, - заместитель директора городского центра медицины катастроф Валерий Лукьянов. «Весь полет мы проводили все реанимационные мероприятия. Я делал массаж сердца и искусственное дыхание. Мне помогали два доктора из Кургана: Кныш Наталья и Сурикова Ирина. Большую помощь оказал профессионально обученный стюард испанской компании, а также неизвестная мне медсестра», - сказал южноуральскому телеканалу «Восточный экспресс» Валерий Лукьянов.
Аэропорт Шереметьево прокомментировал произошедшее 22 августа, спустя четыре дня. В информационном сообщении на сайте аэропорта указано, что самолет сел в 4.56 утра по московскому времени. «К борту прибыли амбулифт - специальный автомобиль для снятия пострадавшего пассажира с самолета - и машина скорой помощи с бригадой врачей. Дополнительно была вызвана специализированная «скорая помощь» из ближайшего города.
Медики аэропорта Шереметьево более часа оказывали медицинскую помощь и делали все возможное, чтобы стабилизировать состояние больного.
Однако в 06.35 мск медиками была констатирована биологическая смерть пассажира», - говорится в сообщении. Когда именно прибыли врачи, не указывается. В Шереметьево заявили, что «для выяснения всех обстоятельств произошедшего сейчас проводится всестороннее служебное расследование».
«Международный аэропорт Шереметьево выражает искренние и глубокие соболезнования родным и близким Артема Чечикова», - указано в сообщении пресс-службы аэропорта.
Похороны Чечикова прошли накануне в Челябинске. «Надеюсь, семья Артема Чечикова, его молодая супруга Елена и близкие друзья сумеют через суд наказать виновных. Сейчас они ищут юристов, чтобы как-то сдвинуть ситуацию с мертвой точки», - добавляет блогер Дмитрий Балакирев.
В разных условиях жизни людей приходится спасать разными способами. И если в России эту функцию выполняют в основном автомобили скорой помощи , то в Европе и США все гораздо интереснее. Там на свет появляются исключительно странные и необычные «скорые». Представляю вашему вниманию 11 самых необычных медицинских карет скорой помощи, созданных для спасения жизней людей в разных условиях.
Renault Alaskan
В Ганновере на выставке коммерческого транспорта в этом году подразделение Renault Pro+ представило несколько модификаций пикапа Alaskan, среди которых карета скорой помощи. Медицинский вариант пикапа Renault Alaskan всего лишь концепт, поэтому не известно увидит ли кто нибудь его дорагах, спешащим на помощь, или нет.
На выставке также были продемонстрированы следующие версии Renault Alaskan: пожарный автомобиль, пикап оборудованный подъемной корзиной и машина патруля дорожной безопасности. Все модификации, в том числе и скорая помощь, базируются на однотонном Alaskan с двойной кабиной.
Ford F-Series
В США под медицинские нужды пикапы перестраивают уже довольно давно. Тому пример пикап-неотложка Ford F-Series.
Кстати в США пикапы F-Series используются всеми пожарниками, строительными бригадами, дорожными службами, электриками и другими.
Citywide Mobile Response
Свиду в этой карете скорой помощи нет ничего особенного, чего не скажешь о внутреннем убранстве автомобиля. Наверное это самая роскошная неотложка в мире.
Интерьер, отделанный кожей и красным деревом, может похвастать Wi-Fi, цифровым ТВ, аудиосистемой, баром, массажистом и личным врачом. Предоставляет данное удовольствие фирма Citywide Mobile Response. За эти услуги просят от 350 долларов в час.
Renault Twizy Cargo
Скорая помощь - чрезвычайно полезное изобретение. Но очень часто само понятие машины скорой помощи предусматривает наличие места для транспортировки человека. Но данный агрегат точно не вместит. Но не редки случаи, когда больного не нужно никуда везти, а просто нужна своевременная помощь.Санитарный электрическоий Renault Twizy Cargo и был построен для того, чтобы как можно быстрее доставить врача для оказания первой помощи.
Медицинская версия построена на базе Twizy Cargo, у которого отсутствует заднее сидение, а вместо него оборудован специальный багажник объемом 180 литров для размещения необходимого оборудования для оказания первой медицинской помощи.
Renault Master
В этом медицинском фургоне Renault Master в принципе ничего особенного. Он оснащен обычным дизельным двигателем мощностью 118 л.с. Исключением является то, что недавно на нем раскатывал сам Себастьян Феттель.
Пилот "Феррари" Себастьян Феттель попробовал себя за рулем кареты скорой помощи Renault Master с дизелем мощностью 118 лошадок. В то же время водитель скорой Алекс Кнэптон, на счету которого 1354 вызова, впервые в жизни попробовал на ходу 670-сильную Ferrari 488 GTB, чтобы проверить, окажется ли он быстрее 4-кратного чемпиона мира. Победа осталась за Феттелем, который проехал один круг за рулем Master быстрее Кнэптона на Феррари на семь секунд быстрее.
Mercedes-Benz SLS AMG
А это наверное самая быстрая в мире карета скорой помощи. Mercedes-Benz SLS AMG Emergency Medical оснащен 6,3-литровым V8, развивающим 571 лошадиную силу и 650 Нм крутящего момента. Немецкий переднемоторный суперкар разгоняется до 100 км/ч всего за 3,8 секунды, его максимальная скорость составляет 317 км/ч.
Модифицироанный под скорую помощь SLS AMG получил соответствующую раскраску и проблесковые маячки согласно всем законам жанра. Что на борту медицинского суперкара неизвестно.
Lotus Evora
Автопарк дубайской полиции давно известен наличием экзотических спорткаров.Там сделали и скорую помощь по-настоящему «скорой». Карета экстренной медицинской помощи на базе спорткара Lotus Evora не предназначена для оперативной транспортировки больных в лечебные учреждения. Доработанный суперкар используется для срочной перевозки на место происшествия медицинского оборудования, например, дефибрилляторов или кислородных подушек.
Купе, развивающее максимальную скорость более 260 км/ч, позволит врачам как можно быстрее добираться до пострадавших для оказания первой медицинской помощи.
Nissan 370Z
Также в автопарке врачей Дубая есть Nissan 370Z. Он также как Lotus Evora укомплектован медицинским оборудованием. И о перевозке больных здесь также никакой речи не идет.
"Скорый" Nissan 370Z оснащен 3,7-литровым бензиновым V6 мощностью 325 л.с. Двигатель может работать в паре как с семиступенчатой автоматической, так и с шестиступенчатой механической коробками.
Ford Mustang
Помимо Lotus Evora и Nissan 370Z, медики Дубая уже располагают двумя Ford Mustang.
Автомобиль, как и предыдущие два, будет выезжать на вызовы, а также участвовать в социальных кампаниях.
Mercedes-Benz Citaro
Вот еще один очень интересный экспонат медицинского автопарка Дубая. Эта карета скорой помощи на базе городского автобуса Mercedes-Benz Citaro может принять на борту сразу 20 пациентов.
Медицинский мобильный автобус оборудован всем самым необходимым, что нужно врачам. Там есть даже рентген и ЭКГ. Эта машина принимает тех, кто пострадал в результате массовых катастроф и бедствий.
Трэкол-39294
Для таких мест, куда обычная скорая не проедет к больным и пострадавшим, есть вездеход-амфибия Трэкол-39294, переоборудованный в карету скорой помощи.
Шестиколесный российский монстр на шинах сверхнизкого давления доберется практически в любую точку. Вездеход может оснащаться одним из трех двигателем: бензиновыми объемом 2,3 и 2,7 литра, а также 2,5-литровым дизелем.
В Америке никто не хочет попасть в отделение скорой помощи. Фото: depositphotos.com
Недавно мы с сыном Оскаром сыграли в русскую рулетку с американской медициной. В переводе на русский это означает, что мы побывали в отделении скорой помощи в госпитале (emergency room ).
Я неоднократно слышала истории русскоязычных иммигрантов, которые предпочитали терпеть боль, обращаться к сторонним специалистам или справляться своими силами, только бы не попасть в отделение экстренной помощи и не получить потом ужасающий счет. Впрочем, у нас выбора не было, поскольку пострадал ребенок.
Что же случилось? Готовились мы к прогулке, Оскар уронил на ногу керамическую тарелку, ноготь на большом пальце посинел и я, не обладая встроенным рентгеном, решила ехать к врачу. Тем более Оскар жалобно ныл и, когда я трогала пальчик, заливался слезами.
Сначала мы позвонили в ассоциацию педиатров, в которой проходят все наши плановые визиты. Поскольку было уже 5 вечера, администратор сказала, что принять нас в этом отделении уже не могут и к тому же у них нет рентгена. И предложила сделать запись на рентген на раннее утро в их другом отделении. Или же ехать в экстренное отделение ближайшего детского госпиталя — Joe DiMaggio. По телефону девушка заверила нас, что нашу страховку скорее всего должны принять и мы ничего не заплатим. Фух, ну это хоть обрадовало.
Приехал муж, и мы отправились в детскую больницу. Когда мы приехали, нам нужно было заполнить несколько документов, после чего нас пригласили в приемное отделение ждать.
Так выглядит приемный покой детского госпиталя. Фото: из личного архива автора
В приемном было тихо, спокойно и очень ярко. Палаты разделялись тонкими разноцветными шторками. Стационарная система кондиционирования, как обычно, помогла нам охладиться, а потом и замерзнуть. Кстати, да, берите в больницу и все государственные учреждения курточки. Там как-то особенно холодно.
По холлу туда-сюда сновал персонал, ни одного больного мы не увидели.
Встретила нас медсестра и, уточнив характер нашей проблемы, предложила немножечко подождать в палате за шторкой. Немножечко вылилось в сорок минут, за которые уже пришедший в норму Оскар 4 раза обошел все отделение и проверил исправность всех приборов.
Одна из процедурных госпиталя. Фото: из личного архива автора
Врач, как обычно со свитой из помощников, появилась на несколько минут и, даже не потрогав палец, попросила подождать рентген. Не знаю, почему нельзя было сразу отправить на рентген. Видимо, таковы правила. Иногда в Америке они алогичные.
Рентген мы прождали еще один час, за который Оскар повторно исследовал отделение и нам уже окончательно стало понятно, что приехали мы зря. Ведь он никак не жаловался на палец.
На рентген с ребенком пошел муж. Получилось сделать процедуру только со второго раза и заняла она минут пятнадцать. Оскар ни в какую не хотел надевать защитный жилет и давать палец на исследование. На крики мальчика сбежалось все отделение.
После рентгена ребенок успокоился, и мы прождали еще двадцать минут, чтобы услышать от появившегося на минутку врача, что ни переломов, ни трещин в пальце нет, и если ноготь надуется, нам нужно будет появиться завтра и проколоть его.
Оскару долго не могли сделать рентген. Фото: из личного архива автора
Домой нам дали памятку о подобных проблемах и что делать в их случае. Рентген посмотреть нам не предложили, впрочем тут это редкое явление. Все надо просить, ибо протоколом не предусмотрено.
Спустя 2,5 часа мы, уставшие, но счастливые, что никаких серьезных травм нет, вышли на пропахшую дождем улицу и уехали домой, со страхом ожидая счет, величина которого — тайна до момента его получения.
Газета The Washington Post в статье за 2013 год опубликовала исследования о медицинских счетах за посещение emergency room и выявила, что средний счет равен месячной аренде жилья (около $1300), что действительно немало даже для состоятельного американца. Тем более одна и та же болезнь может стоить от 4 долларов и до 20 тысяч. Я серьезно. Вот как не волноваться?
К счастью, страховая покрыла все расходы до последнего цента. Итоговую сумму мне так и не посчастливилось узнать, ведь счет ушел напрямую в страховую компанию.
