Глава 13. Экспертиза трудоспособности
13.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а также определении потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.
Страхование временной нетрудоспособности в Нью-Йорке предоставляет оплачиваемые пособия, когда работник отключается из-за травм или болезней. Хотя работникам выплачивается отпуск по инвалидности, важно отметить, что отпуск по инвалидности не является защищенным отпуском в соответствии с Законом Нью-Йорка.
Сотрудники могут получить защищенный отпуск только в том случае, если они соответствуют требованиям. Согласно законодательству Нью-Йорка, все работодатели, имеющие хотя бы одного сотрудника в течение 30 дней или более в календарном году, обязаны предоставлять страхование по временной нетрудоспособности. Соответственно, любой сотрудник, который работал на покрытого работодателя не менее 4 недель, имеет право на получение пособий по Закону о пособиях по нетрудоспособности. Сотрудники, которые переключаются с одного охваченного работодателя на другого охваченного работодателя, по-прежнему покрываются за временную нетрудоспособность.
Естественно, возникает вопрос, что следует понимать под трудоспособностью человека?
Трудоспособность - это такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Медицинский работник на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.
Операция по увеличению груди
Также оплачиваются домашние работники, которые работают 40 часов и более для одного работодателя. Эти работники будут включать няню или личного помощника. Кроме того, лица, не охваченные охваченным работодателем, могут выбирать для добровольного покрытия.
Страхование по временной нетрудоспособности финансируется за счет взносов на заработную плату работников в размере ½ от 1% от заработной платы работника. Сотрудники, которые являются инвалидами, могут получать пособия в размере до 50% от их заработной платы. Сотрудники могут получать до 26 недель льгот в течение 52 недель.
Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.
Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, то есть является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда состоит в заболевании самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом. Следовательно, болезнь
Защищенный отпуск для временной нетрудоспособности
Это означает, что, если работник не подпадает под действие иного закона о отпусках, работнику не гарантируется защита труда, когда они возвращаются на работу. Сотрудники, временно отключенные, могут иметь право на защищенный отпуск по другому закону. Отпуск по болезни обеспечивает до 5 дней оплачиваемого отпуска за болезни, травмы или профилактическую помощь. Однако 5 дней недостаточно для обеспечения защищенного отпуска в течение более длительного периода времени.
Семейный и медицинский отпуск. Как определено Департаментом труда, серьезным состоянием здоровья является любое заболевание или состояние здоровья, которое требуется для ухода за пациентом или продолжения лечения у поставщика медицинских услуг. В любое время, когда у сотрудника есть ночевка в больнице, хосписе или жилом медицинском учреждении.
и нетрудоспособность понятия не идентичные. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессиональных обязанностей, и нетрудоспособным, - если их выполнение затруднено или невозможно.
Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Кроме того, условия, требующие продолжения лечения, также считаются серьезными состояниями здоровья. Сотрудник должен быть недееспособным в течение как минимум 3 дней из-за травмы или болезни и должен иметь по крайней мере 2 человека на свидания с врачом. Некоторые примеры такого серьезного состояния здоровья включают сломанные кости, операции и пневмонию.
Хронические состояния, которые не требуют длительных периодов недееспособности 3 дня и более, но которые требуют периодических посещений медицинского учреждения и продолжаются в течение длительного периода времени. Эти условия могут вызывать прерывистые периоды недееспособности.
Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинским работником проводится экспертиза, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента. Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.
Условия здоровья, которые требуют многократного лечения и восстановления после лечения, таких как рак, тяжелый артрит и заболевание почек, также квалифицируются как серьезное состояние здоровья. Наконец, квалифицируется также лечение злоупотребления психоактивными веществами поставщиком медицинских услуг или поставщиком медицинских услуг.
Страхование временной нетрудоспособности в Нью-Йорке предоставляет женщинам льготные пособия по нетрудоспособности в течение первых 6 недель после родов. Предприятия В Нью-Йорке не только должны быть осведомлены и соблюдать законы штата и местных законов о отпусках и инвалидности, но также иметь множество других законов и требований в области занятости, которые необходимо соблюдать.
13.2. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, и в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность (ВН) - это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, то есть носят обратимый характер.
Некоторые из этих законов включают в себя Семейный медицинский отпуск и любые другие национальные или местные законы, которые приняты. Записи легко сохраняются в течение многих лет, и начисление автоматически отслеживается и сообщается сотрудникам в соответствии с государственными и городскими законами. Кроме того, с помощью часов геосинхронизации предприятия могут легко отслеживать время работы в определенных городах для обеспечения соответствия.
Продукты компании, в том числе и позволяют работодателям управлять своими наиболее важными и дорогостоящими активами-работниками, превращая труд из стоимости ведения бизнеса в конкурентное преимущество. Для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите.
Различают полную и частичную временную нетрудоспособность.
Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.
Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при
В сводке 29 говорится, что неспособность к самостоятельной жизни - это не только то, что мешает повседневной деятельности и основному человеку, но и делает невозможным их участие в жизни общества, особенно в форме осуществления деятельности по обеспечению их собственной жизнедеятельности.
Согласно материалам дела, народ Сеара отказал в просьбе о предоставлении пособия, поскольку понял, что автор не вписывается в юридическую концепцию инвалида и имеет временную нетрудоспособность. Он также сказал, что судебный эксперт уже установил, что использование незаконных наркотиков вызвало у него психические последствия, которые в настоящее время не позволяют ему получать средства к существованию.
сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом.
Установление факта временной нетрудоспособности проводится на основании экспертизы и имеет важное юридическое и экономическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия за счет средств государственного социального страхования. Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.
Он заявил, что судья при анализе доказательств записей, на которых он вынесет свою убежденность, и сталкивается с сообщениями, свидетельствующими о временной нетрудоспособности, должен учитывать личные условия личности для предоставления пособия по социальному обеспечению. «Хотя это не полная и окончательная недееспособность, ее можно рассматривать как таковую, особенно если экономическое положение заявителя не позволяет оплачивать специализированное лечение», - сказал он.
Виды временной нетрудоспособности
Однако он заявил, что если в будущем у заявителя будет возможность вернуться на рынок труда и, таким образом, будет поддерживать себя, пособие должно быть отменено. Условия должны быть проверены Национальным институтом социального обеспечения, периодически, в соответствии с положениями закона, и любое возможное приостановление или аннулирование пособия должно соответствовать надлежащей правовой процедуре, гарантируя бенефициару противоречивую и достаточную защиту, - пояснил он.
Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности представляет собой один из видов медицинской экспертизы, основная цель которой - оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
Экспертиза временной утраты трудоспособности
Инвалидность - это ограничение деятельности или ограничение участия в жизни общества в связи с инвалидностью, вызывающей постоянную, длительную или временную нетрудоспособность для одной или нескольких из следующих функций: физическая, психическая, сенсорная, психологическая или когнитивных нарушений. Инвалидность также может быть причиной нарушения здоровья.
Можно ли похудеть с помощью зеленого кофе?
Инвалиды классифицируются в соответствии с Международной классификацией функционирования, инвалидности и здоровья, которая различает пять видов инвалидности. Моторный гандикап, характеризующийся ограниченной способностью человека двигаться. Это ухудшение двигательных навыков может быть частичным или полным, а также временным или неизлечимым в соответствии с его происхождением. Сенсорная инвалидность, в основном это касается нарушения зрения и слуха, что иногда может привести к нарушениям речи. Психические гандикапы, который определяется как психическая патология, которая приводит к психическим расстройствам, таким как эмоциональные или эмоциональные расстройства или нарушение личности, не приводя к умственной инвалидности. Психическая инвалидность характеризуется недостатком умственных и интеллектуальных функций, что приводит к трудностям в размышлении, понимании и общении, например, они - люди с синдромом Дауна или аутизмом. Отключение болезней, которые являются болезнями, которые через их воздействие на организм порождают форму инвалидности, которая может развиваться с течением времени. Эти инвалидизирующие заболевания в основном являются респираторными, аутоиммунными, пищеварительными или инфекционными. Например, это люди с эпилепсией или рассеянным склерозом. Например, люди с шизофренией или биполярным расстройством. . Сегодня у большинства населения есть ошибочное видение инвалидности, она непосредственно воображает человека в инвалидном кресле или с белой тростью, когда возникает слово «гандикап».
Экспертиза временной нетрудоспособности производится в государственных, муниципальных и частных организациях здравоохранения.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения, поэтому, кроме медико-социального, она имеет и большое экономическое значение.
Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, служит листок нетрудоспособности, который выдается:
У 80% людей с инвалидностью есть невидимая инвалидность! Во Франции число людей с ограниченными возможностями оценивается в 5 миллионов человек, что увеличивается, поскольку многие недостатки не рождаются, но из-за старения населения или несчастных случаев.
Во Франции в отношении интеграции людей с инвалидностью еще многое предстоит сделать, главным образом в областях доступности, работы и гостеприимства. Однако важно помнить, что не каждый инвалид не может работать. Работодатели все чаще желают нанимать людей с ограниченными возможностями, и болезнь не должна означать конец трудовой жизни.
При заболеваниях;
При травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;
На период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
При необходимости ухода за больным членом семьи;
На период карантина;
На время протезирования в условиях стационара;
На период отпуска по беременности и родам;
Институт социального страхования не предоставляет пенсию по инвалидности, как это было годами, но из-за нетрудоспособности. Инвалидность организма, его инвалидность не влияет на предоставление пенсии. Пенсия может быть предоставлена для полной или частичной нетрудоспособности. Полностью недееспособная работа - это человек, который потерял способность выполнять любую работу из-за нарушения пригодности организма и не сможет ее восстановить даже после переподготовки. Человек, который потерял значительную степень работоспособности в соответствии со своей квалификацией, считается частично неспособным к труду.
При усыновлении ребенка.
Существуют два способа выдачи листков нетрудоспособности: централизованный и децентрализованный. Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков.
Мы предоставляем фиксированную или временную пенсию. Чтобы признать это, необратимые изменения в теле, которые в обозримом будущем не позволят вернуться к работе. Большинство пенсионных пособий являются периодическими пособиями. Через определенный период времени, если состояние организма по-прежнему не вернется к работе, вы можете повторно подать заявку, а затем решить, будет ли пенсия по-прежнему доступна, - объясняет Андрусевич.
По данным Департамента, в настоящее время около миллиона поляков живут в пенсиях по инвалидности, и их число постепенно уменьшается. Андрусевич вспоминает, что люди, которые получают пенсию по временной нетрудоспособности и возвращаются на рынок, могут рассчитывать на переобучение пенсии.
Медицинская сестра, работающая в этом кабинете, должна уметь правильно заполнять паспортную часть листка нетрудоспособности и пункты, касающиеся освобождения от работы. При децентрализованном способе листок нетрудоспособности оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.
Листок нетрудоспособности, помимо лечащего врача, могут выдать фельдшера и зубные врачи медицинских организаций по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.
Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники следующих учреждений здравоохранения:
Учреждений скорой медицинской помощи;
Учреждений переливания крови;
Приемных отделений больничных учреждений;
Врачебно-физкультурных диспансеров;
Бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;
Учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
Учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.
Контроль над соблюдением порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими работниками осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации.
13.3. ЭКСПЕРТИЗА СТОЙКОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности, устанавливается инвалидность путем проведения медико-социальной экспертизы.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - это определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма. В России создана трехэтапная система федеральных государственных учреждений МСЭ, которая включает: Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в муниципальных образованиях, являющиеся филиалами главных бюро.
На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:
Очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес от даты ее начала;
Благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 мес);
Необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей ему лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефекта-
ми. При этом в «Направлении на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-06) указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.
В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой он имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования (и проведения реабилитационных мероприятий), после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.
Медико-социальная экспертиза проводится в бюро по месту жительства. В главном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования. Медико-социальная экспертиза может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро. Экспертиза проводится по заявлению гражданина, которое подается в бюро в письменной форме с приложением «Направления на медико-социальную экспертизу», выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения) и медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина. Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения
результатов его медико-социальной экспертизы. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения. По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт. В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления степени ограничения жизнедеятельности (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности), реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро. Указанная программа доводится до сведения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в доступной для него форме.
После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты соответствующего бюро принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина от дополнительного обследования такое решение принимается специалистами на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте медико-социальной экспертизы гражданина.
Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий его пенсионное обеспечение, в 3-дневный срок со дня принятия решения о признании его инвалидом.
Гражданину, признанному инвалидом, выдаются справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности и степени ограничения (или без ограничения) способности к трудовой деятельности, а также индивидуальная программа реабилитации.
Гражданину, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах медико-социальной экспертизы.
Гражданин может обжаловать решение бюро, подав письменное заявление в вышестоящие инстанции: в главное бюро или Федеральное бюро МСЭ. Также решения, принятые в бюро МСЭ (трех инстанций), гражданин может обжаловать в суде в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
Вопрос об экспертизе временной нетрудоспособности и целесообразности выписки больного на работу решается на основе общих принципов врачебно-трудовой экспертизы с учетом медицинских и социальных критериев. Медицинские критерии требуют учета не каких-либо изолированно взятых симптомов. Таких решающих симптомов нет. Медицинские критерии — это учет всей современно понимаемой семиотики, индивидуальных особенностей течения, резервов компенсации и адаптации.
Стандартных сроков пребывания на больничном листе нет. Н.К.Денисевич (1970) считает, что выдачу больничного листа на сроки до шести дней следует отнести или к разряду диагностических ошибок, если после этого больной благополучно продолжает трудовую деятельность, или к разряду экспертных ошибок. При дебюте или обострении заболевания средняя продолжительность пребывания на больничном листе, по данным Д.А.Шамбурова (1950), составляет 19-20 дней. Некоторые авторы считают, что для практической деятельности врача-невропатолога важно рекомендовать не средние, а минимальные сроки временной нетрудоспособности. В стадии люмбаго, по мнению автора, рекомендуется постельный режим в течение 3-5 дней, минимальные сроки временной нетрудоспособности - 14 дней, что касается и больных острой цервикальгией. Для предупреждения более быстрого прогрессирования заболевания необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов. Например, слесаря по обработке крупных деталей следует перевести на работу слесаря-сборщика мелких деталей, грузчика - на легкую подсобную работу и т.д.
При возникновении же болей в ноге (руке) рекомендуются более длительные сроки временной нетрудоспособности: постельный режим при поясничной патологии - 5-7 дней и минимальная продолжительность временной нетрудоспособности - 18-20 дней. При более затянувшемся течении, когда возникает очередное обострение, автор рекомендует постельный режим в условиях стационара в течение 10-12 дней и минимальные сроки временной нетрудоспособности 28-30 дней. При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Н.К.Денисевич (1970) регистрировал сроки временной нетрудоспособности в «несложных случаях» в 15-25 дней, а в стационарной группе больных - 65 дней. Сам автор считает, что это неоправданно продолжительный период, определяющийся ошибочной тенденцией врачей длительно удерживать в стационаре лиц с легкими остаточными явлениями. Это лишь усугубляет тревожное отношение больных к своим болевым ощущениям. Такие пациенты нуждаются в психотерапии и отвлекающем действии трудовых процессов. Следует согласиться: избыточное пребывание в условиях стационара нередко усугубляет невротические нарушения. Сроки пребывания на больничном листе при отдельных обострениях люмбаго или люмбальгии могут быть и небольшими. При этом, особенно в первые дни, больной должен соблюдать покой, и посещение поликлиники ради одной лишь отметки о продолжении больничного листа нецелесообразно.
Таким образом, трудная задача определения сроков временной нетрудоспособности не должна решаться в пользу одной какой-либо крайности: пагубно как укорочение, так и удлинение соответствующих сроков. Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и, следовательно, допустимость или недопустимость включения больного в определенную трудовую деятельность. При вертеброгенном заболевании это означает определение надежности иммобилизации пораженного позвонкового сегмента, резервных компенсаторных механизмов близлежащих поясничных сегментов, равно как и опорно-двигательного аппарата ног и его нервных структур, и (см. ниже) учесть трудовые, бытовые или спортивные нагрузки, ожидающие пациента на следующий день.
По данным Н.В.Федосеева и соавт. (1976), при люмбаго металлурги были нетрудоспособны в среднем 8 дней, при люмбоишиальгии - 23 дня. Если средняя продолжительность периода нетрудоспособности в этих обеих группах составляла 16 дней, то у лиц тяжелого физического труда она достигала 24 дней, а при повторном обострении - 29 дней (у лиц интеллектуального труда - соответственно 11 и 23 дня). В целях предотвращения повторного обострения лица тяжелого физического труда трудоустраивались на легкую работу.
Нельзя, как это часто требуют администраторы, любой ценой возможно скорее выписывать больного на работу. Пособие по больничному листу действительно убыточно профсоюзу. Так, среднедневное пособие по больничному листу в деревне составляло 5-6 рублей по дореформенным ценам. Стоимость медицинской помощи по вертеброгенным заболеваниям составляла 10,5 рубля (Зиняков И.Н. с соавт., 1987). Однако при решении вопроса о продолжительности пребывания пациента в стационаре врачи не должны излишне сковывать себя сроками: преждевременные статико-динамические нагрузки, возможные вне стационара, нарушения режима, особенно под влиянием алкогольного опьянения, приводят к рецидиву заболевания. Таким образом, мы подходим ко второму критерию экспертизы - социальному.
Вопрос о выписке на работу определяется характером предстоящих данному субъекту производственных нагрузок. Когда миновал период значительных болей, регресса мышечно-тонических реакций (устойчивые реакции компенсации - не в счет), легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках: бухгалтер или чертежник не должен сидеть или стоять часами, наклонившись вперед, разнорабочий не должен стоять внаклон и т.д. Если работа (это касается только физического труда) требует нефизиологических нагрузок на позвоночник, больной должен быть трудоустроен на работу, не требующую наклонов, неблагоприятных рабочих поз и нагрузок. Такой перевод (по решению ВКК), по мнению некоторых авторов, может осуществиться лишь на определенное время. Впрочем, последующее возвращение на прежнюю работу может привести к рецидиву заболевания. Больные должны быть трудоустроены на работу в облегченных условиях не временно, а постоянно. Учитывая, однако, создающиеся компенсаторные ситуации в области пораженного позвоночного сегмента, мы полагаем, что данный вопрос не может быть решен однозначно. Наблюдения, сделанные Н.Ф.Евсеевым и соавт. (1976) на большом числе металлургов, показали, что среди тех, кто устраивался на легкую работу временно, число обострений сократилось до одного в два-три года. Такой результат был получен у 1/3, и лишь у 1/5 потребовалось постоянное трудоустройство на легкую работу. Перевод с противопоказанной работы, когда она влечет за собой потерю или снижение квалификации, осуществляется через ВТЭК.
Стойкая нетрудоспособность
Если обострение не завершается в течение четырех месяцев и не прогнозируется близкая ремиссия, больные, как упомянуто выше, подлежат направлению на ВТЭК для установления III или II группы инвалидности или решения вопроса о продлении больничного листа. Основанием для направления на ВТЭК, кроме безуспешности четырехмесячного лечения, служат: а) частые и продолжительные рецидивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных факторов производства, если они предшествуют выполнению работы по основной профессии; б) невозможность трудоустройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностями по решению ВКК. Согласно инструктивным положениям, критериями определения III группы инвалидности являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, периодические обострения (1-2 раза в месяц), возникающие при выполнении работы по основной специальности или в случае, если при трудоустройстве происходит снижение квалификации или значительно сокращается объем производственной деятельности. При определении III группы инвалидности у таких больных районные ВТЭК и районные отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность переобучения. После переобучения и приобретения больным равноценной профессии необходимость продления инвалидности отпадает. Поэтому переосвидетельствование обязательно каждый год, притом для инвалидов не только III, но и II группы.
Признаками II группы инвалидности (полная стойкая утрата трудоспособности) являются резко выраженные длительные болевые проявления, значительные нарушения стато-динамических функций, отсутствие улучшения от проводившейся терапии, небольшой срок после операции по поводу грыжи диска при невозможности выполнения любой работы. I группа инвалидности устанавливается лишь лицам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (параличи, сфинктерные нарушения).
Инвалидность по поясничному остеохондрозу определяется реже, чем при других хронических заболеваниях. Учитывая, однако, что число болеющих остеохондрозом очень велико, значительным оказывается и число инвалидов по этому заболеванию. По данным М.А.Фарбера (1973), среди 1000 поликлинических и 700 стационарных неврологических больных инвалидность была установлена у 30 (1,8%). Н.К.Денисевич (1970) изучил состав больных, вышедших на инвалидность. По материалам ВТЭК г. Минска за 1963 г. среди всех заболеваний, приводящих к определению инвалидности, «пояснично-крестцовый радикулит» составлял 2,4% у первично освидетельствованных и 3,4% - у повторно освидетельствованных (среди инвалидов по неврологическим заболеваниям - 12,4-15,7% и среди инвалидов по заболеваниям периферической нервной системы - 64,4-66,5% соответственно).
Таким образом, вертеброгенные заболевания - это самые распространенные заболевания человека. Они - причина временной (и реже - стойкой) нетрудоспособности: по сравнению с инфекционными, сосудистыми и травматическими заболеваниями нервной системы - соответственно 25%, 23% и 22% (Зимовский Б.Ф., 1966). Обследуемым, направленным на ВТЭК с диагнозом «пояснично-крестцовый радикулит», в большинстве случаев (87,5%) устанавливалась та или иная группа инвалидности, чаще - III (51,4%), несколько реже - II (35,4%). Среди «мышечно-скелетных заболеваний» (включая остеохондроз) в профессиональной реабилитации нуждается 41% (Kramer F. etal., 1983).
Нелегкой и требующей дальнейшей разработки проблемой является трудоспособность при торакальных вертеброгенных синдромах.
При анализе 843 больничных листов наш сотрудник А.М.Прохорский (1971) установил, что среди заболеваний периферической нервной системы на долю пояснично-крестцового отдела падает 86,2%, шейного - 9,1%, грудного - 4,7%. Этот относительно небольшой процент имеет отношение к большому абсолютному числу болеющих, если учесть распространенность заболеваний периферической нервной системы. Следует, кроме того, учесть характерные вегетативные и, в особенности, ипохондрические, депрессивные, тревожные и астенические состояния, столь часто сопровождающие торакальные синдромы. Отсюда не только продолжительность пребывания на больничном листе, но и снижение психического тонуса работающих. Значителен и процент стойкой утраты трудоспособности у больных с торакальными синдромами. Так, среди больных, поступающих в хирургические стационары, большая часть нетрудоспособна в течение многих месяцев. Более 10% из них являются инвалидами П-Ш групп (Дусмуратов М.Д., 1972).
Поэтому некоторые авторы, особенно хирурги, считают, что нарушение трудоспособности при торакальных синдромах вообще определяется в первую очередь степенью вовлечения спинного мозга. По мнению Г.С.Юмашева и М.Е.Фурмана (1973), «нередко... больным оформляют инвалидность вместо того, чтобы направить их на оперативное лечение» (с. 260). Эта иллюзорная надежда возможного решения столь сложной проблемы оправдана не «нередко», а лишь у тех немногих среди торакальных вертеброгенных больных, у которых имеет место некомпенсируемая компрессия спинного мозга. Вслед за 1,5-месячным пребыванием на койке после операции больным определяется II группа инвалидности на 6-12 месяцев. По данным Н.М.Маджидова и М.Д.Дусмуратова (1982), причиной инвалидности является позднее применение консервативного лечения. Такое лечение и диспансерное наблюдение при грудной вертеброгенной патологии должно по необходимости проводиться не только невропатологом, но и терапевтом. Нет сомнения, что указанное запоздалое консервативное лечение способствует развитию некомпенсированных форм компрессии спинного мозга, требующих и хирургического лечения, и определения инвалидности. В подавляющем же большинстве наблюдений имеет место лишь временная утрата трудоспособности и удается осуществить рациональное трудоустройство. Правильное решение этих вопросов возможно лишь при учете необходимых диагностических дефиниций (необходимость развернутого диагноза как рентгенологического, так и клинического: синдромы, степень выраженности, этапы обострения, характер течения).
Требуется учет и нейроортопедических проявлений (нестабильность, мышечно-тонические, дистрофические проявления и пр., а не просто учет лишь субъективных болевых проявлений), общесоматического и психического фона; требуется и учет необязательного соответствия клинических и рентгенологических данных (а среди последних учитывать не только позвоночник, но и его соединения с ребрами). В тех случаях, когда период временной утраты трудоспособности затягивается надолго (до четырех месяцев), но имеется явная тенденция к улучшению, целесообразно не определение группы инвалидности, а продление больничного листа через ВТЭК для долечивания. Иногда, когда перевод на другую работу ведет к снижению или потере квалификации, больного направляют на ВТЭК для установления III группы инвалидности. Отнести «грудной остеохондроз» к профессиональным заболеваниям (только у шахтеров, грузчиков, землекопов, бетонщиков, кузнецов, некоторых рабочих-лесорубов) можно лишь после заключения специальных отделений профпатологии.
Отличием (экспертного характера) остеохондроза от других хронических заболеваний нервной системы является относительно непродолжительный период пребывания многих больных остеохондрозом на инвалидности. В упомянутой группе больных, наблюдавшихся М.А.Фарбером (1973), срок инвалидности не превышал 6-12 месяцев. Остающиеся столь непродолжительный срок на инвалидности - это, по-видимому, в первую очередь лица тяжелого физического труда. 10-33% оперированных по поводу грыжи диска в течение более продолжительного времени признаются инвалидами II и III групп (Ват Е., ReiclingJ., 1958; Шустин В.А., 1966; Дубнов Б.Л., 1967; Злотник Э.И., Дривотинов Б.В., 1972; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973). Впрочем, некоторые из этих больных до операции выполняли не показанный им физический труд, и квалифицированный эксперт определил бы необходимость перевода на легкий труд и до операции (Климович A.M., 1977). Согласно наблюдениям А.И.Осна (1967), почти половина оперированных возвращается к работе в облегченных условиях, по данным Г.Л.Костовецкого (1967), Я.К.Асса (1971), такие лица, а также оставшиеся полностью нетрудоспособными составляют больше половины, причем это чаще больные, имеющие II группу инвалидности.
При определении инвалидности по поводу поясничного остеохондроза в большей степени, чем при других заболеваниях, возникает вопрос о психологической неподготовленности больного к данной ситуации. Привычные представления о хорошей курабельности «радикулита», хорошее состояние жизненно важных органов, не пораженных грубо данным заболеванием, временные улучшения, отмечаемые пациентом под влиянием различных лечебных воздействий, - все это вселяет надежду на близкую ремиссию. Следует согласиться с Н.А.Вигдорчиком (1948): заговорить с больным об инвалидности - значит раскрыть перед ним всю безнадежность его положения.
Лучшим психологическим приемом в данной ситуации является информация о практике экспертизы «стойкой» нетрудоспособности при остеохондрозе: она по существу временная, почему и требуется ежегодное переосвидетельствование.
Ряд экспертных трудностей возникает при военно-врачебной экспертизе, когда имеет место поясничный остеохондроз. Представленные Г.Л.Костовецким (1967) экспертные выводы относительно 801 военнослужащего с поясничными вертеброгенными заболеваниями нервной системы показаны в табл. 14.1. При этом солдаты не сразу признавались негодными в мирное время. После лечения и наступившего улучшения они выписывались в часть. Некоторым предоставлялся отпуск. В 86% случаев больные, которым давалось временное освобождение от служебных обязанностей, поступали в дальнейшем неоднократно вновь на стационарное лечение с обострением, при этом обычно уже в первые полгода. Попытки оставить их в армии оказывались безуспешными. Все эти лица в конце концов признавались военно-врачебной комиссией негодными к военной службе в мирное время.
Если попытки предоставлять временное освобождение от службы обоснованы при вертебральных синдромах или других начальных некорешковых проявлениях, остальные синдромы остеохондроза требуют иной военно-врачебной экспертной оценки. Военнослужащих срочной службы с подобными проявлениями и, в частности, лиц с признаками сдавления корешка следует признавать негодными к военной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в военное время. Предоставление отпуска после проведенного лечения недостаточно оправдано. В отношении офицерского состава и служащих сверхсрочной службы вопрос о годности к военной службе в мирное и военное время должен решаться индивидуально.
Позвоночный остеохондроз - заболевание мультифакториальное, в его развитии играет роль взаимодействие генетической предрасположенности и средовых факторов. Установлена роль перетруживания, статико-динамического перенапряжения, рывковых неадаптированных движений, детренированности, а также температурных перепадов как факторов, провоцирующих обострение, способствующих хроничности течения, утяжелению клинических проявлений. Т.к. эти факторы могут быть определены характером и условиями профессионального труда, допустима трактовка заболевания как «профессионального».
Согласно списку профессиональных заболеваний, утвержденному Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г., к ним можно причислить в отдельных случаях и заболевания периферических нервов и мышц. Речь идет о стойких, часто рецидивирующих невральгиях, невритах, миозитах, «пояснично-крестцовых радикулитах» у рабочих, испытывающих длительное статическое напряжение мышц, выполняющих однотипные движения в быстром темпе, работающих в вынужденном положении туловища или конечностей (например, работа вальцовщиков, штамповщиков, формовщиков-прессовщиков, кузнецов и др.). Эти факторы по количественным показателям относятся к третьему типу вредности (Тарасова Л.А., 1991). Должно быть доказано начало развития заболевания в связи с условиями труда. Характер и условия труда должны быть документально подтверждены копией трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристикой, составленной промышленно-санитарным врачом, осуществляющим надзор заданным предприятием. Когда развитие заболевания находится в прямой зависимости от производственной травмы, в том числе и по пути следования на работу или с работы, причина инвалидности определяется как трудовое увечье. При направлении больного на ВТЭК администрацией или профсоюзной организацией, либо народным судом для возмещения причиненного ущерба, если несчастный случай произошел на производстве или заболевание признано профессиональным, ВТЭК должна определить процент утраты общей и профессиональной трудоспособности. Если развитие заболевания находится в прямой зависимости от ранения или травмы на фронте при наличии военно-медицинских документов, должна быть установлена соответствующая причина инвалидности.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
